第4号様式(第15条第3項)

年　　月　　日　

　総務課長

所属長　　　　　　　　　　印　

事故処理完了報告書

　　　　　年　　月　　日発生した事故について、事故処理が完了したので、東金市外三市町清掃組合公用自動車管理規程第15条第3項の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　処理完了日　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　処理経過

　(1)　事故発生日　　　　　　　　年　　月　　日

　(2)　交渉経過

　(3)　示談成立日　　　　　　　　年　　月　　日

　(4)　賠償金額及び支払日　　　　　　円(　　年　　月　　日)

　(5)　弁償金額及び収納日　　　　　　円(　　年　　月　　日)

3　車両修繕

　(1)　修繕完了日　　　　　　　　年　　月　　日

　(2)　修繕額及び支払日　　　　　　　円(　　年　　月　　日)