別記様式(第4条関係)

外部労働者からの通報受付票
通報日時	年　　月　　日　　時　　分	受付担当者	　	
通報の方法	電話・電子メール・郵送・面会・その他(　　　　　　　　　　　　)	

通報者名	　	
区分	①社員　②パート・アルバイト　③派遣労働者(派遣元：　　　　　)
④取引先(社名：　　　　　　　　　　　)	
所属部署
(労務提供先)	　	
希望する連絡先方法

　※できれば複数の方法	電話［自宅・職場・携帯・他(　　)］、メール［自宅・職場・他(　　)］
FAX［自宅・他(　　)］、郵送［自宅・職場・他(　　)］、その他［　　］	
	(連絡先)
	
	(留意事項、都合の良い時間帯等)
	
通報内容
・いつ
・どこで
・誰が
・何を
・何のために
・どうしたか	①　通報対象事実は：生じている・生じようとしている
②　対象となる法令違反(分かれば)：　　　　　　　　　　　　　	
通報内容を客観的に説明できる資料等
①　ある(どんな資料か)　②　ない(どうすれば説明できるか)

※公益通報者保護法第3条第2号の「信ずるに足りる相当の理由」が必要であることに留意	
通報内容をどのように知ったか(知った経緯)。
	
通報内容を知っている者が他にいるか。
	
通報内容に関して上司等と話し合ったことはあるか。
	
調査結果や措置等の通知(希望する・希望しない)