様式第1号

東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金交付申請書

年　　月　　日　

　(あて先)東金市外三市町清掃組合　管理者

住所又は居住　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度において地域環境保全活動事業を別紙のとおり実施しますので、下記金額を交付されるよう東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
1　交付申請額　　　　　　　　　　　円也