様式第5号

年　　月　　日　

　(あて先)　東金市外三市町清掃組合　管理者

住所又は居所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

地域環境保全活動事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付東外清第　　号により助成金の決定を受けました下記事業について、下記の理由により(変更　中止　廃止)したいので、東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金交付要綱第8条第1項の規定により申請します。

記

　1　(変更　中止　廃止)理由

　2　(変更　中止　廃止)内容