様式第7号

年　　月　　日　

　(あて先)　東金市外三市町清掃組合　管理者

住所又は居所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金交付請求書

　一金　　　　　　　　円也

　　　ただし地域環境保全活動助成金として