様式第8号

年　　月　　日　

　(あて先)　東金市外三市町清掃組合　管理者

住所又は居所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金実績報告書

　　　年　　月　　日付東外清第　　号により助成金の決定を受けました下記事業の実績について、東金市外三市町清掃組合地域環境保全活動助成金交付要綱第11条の規定により報告します。

記
	
　	事業名	助成金の交付決定額	　	
	　	　		
	　	　		

　事業の実績