別記第1号様式(第4条)

再任用選考申込書

年　　月　　日　

　(あて先)東金市外三市町清掃組合管理者

申込者氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度の再任用に係る選考を受けたいので、次のとおり申し込みます。

ふりがな	性別	生年月日

　　　　　　　　年　　月　　日生
(　　　年4月1日現在満　　歳)	
氏名	　		
職員歴	採用	採用年月日

　　　　　　　年　　月　　日	採用職種	
	退職(予定)	退職年月日

　　　　　　　年　　月　　日	在職年数

年　　　月	
	所属歴	退職時	職名	期間

年　　　月	
		前所属	　	

年　　　月	
		前々所属	　	

年　　　月	
	在職中経験した主な業務	　	

再任用を希望する動機	　	
保有資格・免許	名称	取得年月	
	　	年　　月　	
	　	年　　月　	
	　	年　　月　	
	　	年　　月　	
健康状態	□健康に自信がある	□概ね健康である	□健康に自信がない	
	□現在療養中の病気がある
(病名等：　　　　　　　　)	□持病又は再発のおそれのある既往症
(病名等：　　　　　　　　　　　　)	
	事務執行上考慮してほしい事項